作者：洪聖哲醫師
小兒癲癇是兒童神經科很常見的一種兒童慢性病，每一千人當中大約有五至十人患有此症。
小兒癲癇是兒童神經科很常見的一種兒童慢性病，每一千人當中大約有五至十人患有此症。
造成癲癇的原因很多，任何會導致腦細胞受傷的狀況都可能造成癲癇，包括了新生兒窒息症、早產合併腦病變、腦部先天發育畸形、染色體異常、其他腦傷史（腦炎、腦出血、腦腫瘤等），但是有更多的情況是完全沒有任何腦傷的紀錄。其中大約四分之一的患者會對藥物治療反應不佳。
對於這些患者，我們稱之為頑固性癲癇。兒童的癲癇治療，尤其是小小孩，需要專精的兒童癲癇醫師，也需要致力於兒童癲癇手術的中心與團隊。這段時期如果癲癇持續發作，容易造成癲癇腦病變，影響包括了認知功能退化，行為異常，甚至精神疾病等。越來越多研究顯示，若癲癇手術治療有機會治癒癲癇，則儘早施行手術以根除癲癇發作，對病童將來的功能發展非常有幫助。
1. 北榮癲癇團隊
臺北榮總兒童癲癇手術團隊成立於1989年，每週固定召開團隊會議，目前已替超過400位兒童進行癲癇手術。兒童癲癇手術團隊包括了兒童神經專科醫師，兒童神經外科醫師，神經影像學醫師（包括放射科醫師和核醫科醫師），神經病理科醫師，兒童心理師，兒童精神科醫師，神經復健科醫師，腦電波技術員，社工師及護理師等等。
此篇文章主要介紹神經影像學在兒童癲癇患者評估所扮演的角色與各種影像技術的運用。
2. 神經影像學扮演的角色
電腦斷層（CT）& 磁振造影（MRI）
磁振造影是最適合用來評估癲癇病患的首選影像工具。
第一次發作來到急診病患，可以先選擇用電腦斷層（CT），排除血管性或腫瘤的急性問題。但是對於反覆發作或是頑固型癲癇患者，就必須選用特定的高解析度磁振造影檢查。
對於頑固性癲癇患者，神經影像學檢查扮演很重要的角色。如果影像能夠找出結構上可切除的病灶，外科醫師就能進行切除手術，提高病患癲癇治癒或頻率減少的可能性。然而並非每個病患都能發現結構上的異常，有些時候影像表現也非常隱晦，若是檢查影像品質品質不夠好或是判讀醫師不夠有經驗，也可能會延誤診斷。
台北榮總目前針對兒童癲癇患者安排磁振造影檢查，都會安排高解析度三維磁振造影檢查，針對無法配合長時間檢查的患童，也會安排麻醉科團隊協助檢查。另外為了配合神經內外科醫師手術需要，有時還會央請腦功能小組一起完成功能性磁振造影檢查（functional MRI），減少患童接受多次麻醉的風險。
單光子電腦斷層（SPECT) 與 SISCOM (Subtraction Ictal SPECT CO-registered to MRI)
單光子電腦斷層使用的放射藥物是 I-123 或是 Tc-99m，這兩種藥物的好處是因為具有脂溶性且分子量小，可以隨著腦血流穿過大腦血流屏障，再加上半衰期超過30分鐘，在核醫檢查中是用來測量腦部血流的工具。
一般而言，在癲癇發作期間（ictal period），癲癇發作區域（epileptogenic zone）的腦部血流量會上升，但是在發作之間的癲癇發作間期（Interictal period），癲癇發作區的腦組織血流量反而會降低。所以利用此項特點，讓患童發作間期SPECT 檢查中如果找出大腦的低血流區灌注區，很有可能是癲癇發作區域。但是缺點是發作間期SPECT在顳葉癲癇敏感度大約只有五成，在顳葉外癲癇敏感度更低。
所以目前為了提高SPECT敏感性，發展出SISCOM技術。臨床上除了發作間期SPECT之外，會在患童病房發作的時候由病房的醫護同仁當場注射藥物，然後送到核醫部進行SPECT掃描，這個稱為發作期 （ictal period）SPECT。
將兩組SPECT進行相減，找出血流變化最大的腦部區域，然後融合到高解析度的磁振造影。此項技術不僅可以對比腦血流在癲癇發作的變化，還可以配合 MRI 高解析度影像，大大提高了找出癲癇發作區域的敏感性。
正子攝影技術（Positron Emission Tomography, PET）
目前最常使用的正子掃描藥物是氟-18去氧葡萄糖（18-F FDG PET），18-F FDG PET可以用來測量腦細胞葡萄糖代謝能力，間接反應了神經元的活性。癲癇發作區在急性發作期，葡萄糖代謝會上升，但是大部分時間在發作間期（Interictal period），葡萄糖代謝會比正常腦組織來的低。目前發作間期正子造影診斷顳葉癲癇的準確率大概介於七成到八成五之間。與單光子電腦斷層不同的是，因為 18-F FDG 半衰期只有 110 分鐘，所以無法在急性發作期進行掃描。
不過仍然可以進一步利用影像融合技術，當判讀醫師在 PET 有疑似異常代謝的區域，將 PET 影像與 MRI 影像融合，同時比較解剖影像和代謝資訊，這樣一來可以結合 MRI 高解析度和PET 對葡萄糖代謝的敏感性，提高找出癲癇病灶的敏感性。
其他影像工具
除了以上工具，其他神經學影像工具還包括了腦磁圖和瓦達試驗。腦磁圖對深部病兆及顳葉外癲癇的病人特別有用，但主要以偵測發作間癲癇波為主。
瓦達試驗因為具侵入性、且需要病患配合的關係，較少在兒童癲癇使用，如需決定大腦語言區，目前多以功能性核磁共振取代。
3. 結論
頑固性癲癇患者無論對於臨床醫師或是放射科醫師都是一大挑戰。近年來神經影像學的不斷進步，結合各種不同的檢查工具，對於癲癇患者的診斷與治療有相當大的幫助。
4. 繼續閱讀
1. Rastogi S, Lee C, Salamon N. Neuroimaging in pediatric epilepsy: a multimodality approach. Radiographics. 2008;28(4):1079-95.
2. Craven I, Kotsarini C, Hoggard N. Recent advances in imaging epilepsy. Postgrad Med J. 2010;86(1019):552-9.
3. Zhang J, Liu W, Chen H, Xia H, Zhou Z, Mei S, et al. Multimodal neuroimaging in presurgical evaluation of drug-resistant epilepsy. Neuroimage Clin. 2014;4:35-44.
4. la Fougere C, Rominger A, Forster S, Geisler J, Bartenstein P. PET and SPECT in epilepsy: a critical review. Epilepsy Behav. 2009;15(1):50-5.
